Aufbau und Verlauf einer Schmerztherapie
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Nervenschmerzen, Medikamente, WHO-Stufenschmema, Retardierte, Morphin, Opioide, Fentanyl, Schmerztagebuch
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24.3.2017 : 5:10

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Medikamentöse Schmerztherapie

Migraene am ArebitsplatzLassen sich die Schmerzen durch lokale Betäubungsmittel, Antidepressiva oder Antikonvulsiva allein nicht ausreichend lindern, werden sie mit Schmerzmitteln kombiniert. Ein frühzeitiger Einsatz effektiver Schmerzmittel ist auch deshalb sinnvoll, weil sie die Zeit überbrücken bis die Antidepressiva ihre therapeutische Wirkung entfalten, die oft erst nach zwei bis vier Wochen einsetzt. Bei Nervenschmerzen werden hier vor allem solche Medikamente eingesetzt, die im zentralen Nervensystem angreifen, also im Rückenmark und Gehirn. Der bekannteste Vertreter dieser Gruppe von Schmerzmedikamenten ist das Morphin. Für Morphin und seine chemischen Verwandten, die Opioide, gibt es im Gehirn und Rückenmark besondere Opioid-Rezeptoren. Dabei handelt es sich um Stellen an der Oberflächen von Nervenzellen, an denen diese Substanzen gebunden werden können. Geschieht dies, werden die Nervenzellen gehemmt und ihre Erregbarkeit ist verringert. Sie nehmen Schmerznachrichten aus dem peripheren Nervensystem nur mit geringerer Empfindlichkeit oder gar nicht mehr auf. Auch werden die Nervenimpulse weniger stark oder gar nicht mehr weitergeleitet.


Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

Die medikamentöse Behandlung chronischer Schmerzen erfolgt nach den 1986 ursprünglich für die Therapie von Tumorschmerzen aufgestellten Regeln der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Die Empfehlungen sind inzwischen allgemein anerkannt und finden auch für die Behandlung von chronischen Nervenschmerzen Anwendung. Die WHO unterscheidet drei Stufen: die Behandlung mit leichten, mittelstarken und starken Schmerzmitteln.


Das Stufenschema der WHO stellt für Arzt und Patient eine wichtige Orientierungshilfe dar, ist jedoch keine Richtlinie, von der man nicht abweichen darf. Letztlich muss sich die Schmerzbehandlung immer nach der Intensität der Schmerzen richten und das Ziel haben, den Patienten möglichst von seinen Beschwerden zu befreien. Dabei kann es unter Umständen auch sinnvoll sein, die Therapie direkt mit Medikamenten der Stufe II oder III zu beginnen. Insbesondere bei Nervenschmerzen sind die Substanzen der Stufe I meist wirkungslos. Bei leichten Beschwerden ist ein Versuch trotzdem möglich.
Die Medikamente in Stufe I des WHO-Schemas wirken unter anderem schmerzstillend, fiebersenkend und zum Teil auch entzündungshemmend. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Acetylsalizylsäure, Metamizol, und Diclofenac. Wenn mit den Präparaten dieser Stufe keine ausreichende Linderung der Schmerzen mehr zu erreichen ist, können sie in Stufe II mit morphinähnlichen Mitteln, so genannten schwachen Opioiden, kombiniert werden. Zum Beispiel mit den Wirkstoffen Tramadol oder Tilidin/Naloxon. Die Kombination von schwachen Opioiden mit Medikamenten der Stufe I verbessert die Schmerzlinderung, da die Substanzen der beiden Stufen verschiedene Wirkmechanismen haben. Schwache Opioide der Stufe II werden bis zur zulässigen Höchstdosis gegeben, wenn die damit erzielte Schmerzreduktion ausreicht. Wird dieses Ziel nicht erreicht oder sind die Nebenwirkungen stärker als der Nutzen der Therapie, werden sie in Stufe III durch stark wirksame opioidhaltige Schmerzmittel wie Morphin oder Fentanyl ersetzt. Übrigens: Die Sorge, das Opioide mit der Zeit ihre Wirkung verlieren, ist unbegründet. Opioide können auch über einen langen Zeitraum eingenommen werden, ohne dass sie wirkungslos werden oder, wie andere Schmerzmittel, Organschäden verursachen. Höhere Dosierungen werden in der Regel nur dann notwendig, wenn der Schmerz zunimmt.

Bei der Behandlung schwerer chronischer Schmerzen mit Opioiden kann es zu Übelkeit, Erbrechen oder Müdigkeit kommen. Diese typischen Nebenwirkungen klingen jedoch meist nach einigen Tagen ab oder lassen sich in den meisten Fällen entsprechend behandeln. Hartnäckiger sind oft Verstopfungen, die aber mit Abführmitteln, zum Beispiel mit den Wirkstoffen Bisacodyl oder Natriumpicosulfat, gut zu behandeln sind. Unterstützend kann eine Ernährungsumstellung mit ballaststoffreicher Kost, der Zufuhr von reichlich Flüssigkeit und, wenn möglich, viel Bewegung eine Verstopfung bessern.


Einnahme nach festem Zeitschema

schmerz, uhrVoraussetzung für eine dauerhafte Schmerzfreiheit bei chronischen Schmerzzuständen ist die regelmäßige Einnahme der Medikamente nach einem festen Zeitplan. Der konsequente Einsatz “nach der Uhr” sichert gleichmäßig hohe Wirkstoffspiegel und verhindert das erneute Auftreten von Schmerzen, obwohl die Schmerzursache weiterhin besteht. Die Wirkdauer der Präparate sollte möglichst lang sein, damit man nicht durch die Einnahme der Medikamente in seiner für die Entspannung und Erholung so wichtigen Nachtruhe gestört wird. Außerdem wird man nicht ständig an die Erkrankung erinnert. Ein weiterer Vorteil ist, dass der Patient seinen Tagesablauf gestalten kann, ohne die Einnahme des Medikamentes in kurzen Zeitabständen einplanen zu müssen. Für eine langfristige Schmerztherapie stehen mittlerweile Medikamente zur Verfügung, deren Wirkung bis zu 72 Stunden anhält.


Langwirksame Medikamente bevorzugen

Lange Zeit war in Stufe III des WHO-Schemas die Gabe von Opioiden nur durch vierstündliche Spritzen oder Tabletten möglich. Dies war mit einem sehr hohen Aufwand und häufigen Besuchen beim Arzt verbunden. Diese Abhängigkeit vom Therapeuten schränkte die Lebensqualität der Betroffenen stark ein. Einen Fortschritt in der Schmerztherapie brachten Retardpräparate. Das Schmerzmittel ist dabei an Substanzen gebunden, die sich nur langsam in Magen und Darm auflösen. Doch die Wirkdauer der Präparate war begrenzt. Manche mussten jeden Tag, manchmal auch mehrmals am Tag, eingenommen werden. Deshalb suchten Wissenschaftler nach Alternativen, die länger wirksam sind.

Schon lange nutzen Mediziner die Haut als Transportweg für therapeutische Zwecke. Man denke zum Beispiel an das Hormonpflaster für die Behandlung von Wechseljahrs­beschwerden bei Frauen oder das Nikotinpflaster bei Rauchern. Eine Vorreiterrolle bei der Behandlung chronischer Schmerzen spielte ein 1995 entwickeltes, opioidhaltiges Membranpflaster, das den Wirkstoff Fentanyl enthält. Diese Anwendungsform hat sich in der Schmerztherapie aufgrund der Akzeptanz durch die Patienten und die einfache Handhabung mittlerweile durchgesetzt. Bei der als transdermale Therapie bezeichneten Behandlungsform wird der Wirkstoff gleichmäßig über die Haut ins Blut abgegeben. Von dort gelangt er an den Wirkort in Rückenmark und Gehirn. Auf diese Weise wird der Magen-Darm-Trakt geschont. Die für Opioide typische Verstopfung ist dadurch weniger stark ausgeprägt. Der Wirkstoffspiegel im Blut bleibt für 72 Stunden konstant. Schmerzpflaster müssen deshalb nur alle drei Tage gewechselt werden. Das ständige Mitführen von Tabletten entfällt und der Patient kann durch die gleichbleibende Schmerzlinderung seine Krankheit auch mal vergessen. Darüber hinaus wird die Aktivität und Mobilität der Patienten deutlich gesteigert. So werden Tätigkeiten wie Briefkasten leeren, Müll entsorgen oder gar Einkaufen gehen wieder möglich und das bedeutet einen erheblichen Zugewinn an Lebensqualität für die Betroffenen. Außerdem kann ohne Schmerzen eine begleitende Krankengymnastik meist viel leichter durchgeführt werden.

In der Zwischenzeit konnte die Pflastertechnologie weiter verbessert werden. Das Fentanyl-Pflaster wird jetzt in der zweiten Generation als Matrixpflaster eingesetzt. Das Neue daran ist, dass der Wirkstoff in die Klebeschicht eingebettet ist. Das Schmerzpflaster wurde dadurch deutlich kleiner, dünner und insgesamt unauffälliger. Es ist außerdem noch hautfreundlicher, weil keine Stoffe mehr benötigt werden, die den Transport durch die Haut beschleunigen. Darüber hinaus wurden die Klebeigenschaften verbessert. Das Matrixpflaster verhält sich fast wie eine “zweite Haut”. Patienten mit Schmerzpflaster können ihr Leben fast wie gewohnt fortsetzen. Selbst schwimmen, duschen und baden sind möglich. Vorsicht ist aber bei verstärkter Hintzeeinwirkung geboten. Patienten sollten mit dem Pflaster nicht in die Sauna gehen und keine Heizkissen an der Stelle anlegen. Verstärkte Wärmeeinwirkung führt zu einem schnelleren Wirkstofffluss durch die Haut. In Studien mit dem Fentanyl-Pflaster konnte auch gezeigt werden, dass die Betroffenen bei stabiler Dosierung auch Auto fahren können. Hierbei ist allerdings unbedingt eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt notwendig, weil auch andere Aspekte wie Begleitmedikamente und Allgemeinbefinden zu berücksichtigen sind.

Neben dem Fentanyl-Matrixpflaster ist in Deutschland noch ein zweites Pflaster mit dem Wirkstoff Buprenorphin erhältlich. Auch dieses Pflaster wirkt drei Tage lang. Es ist größer und nicht transparent, in der Anwendung jedoch mit dem Fentanyl-Pflaster vergleichbar. Bei diesem Wirkstoff wird in der Literatur immer wieder ein Ceiling-Effekt diskutiert. Das bedeutet, dass eine therapeutische Obergrenze besteht, oberhalb derer mehr Wirkstoff nicht eine größere Wirkung, sondern nur mehr Nebenwirkungen erzielt.

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist in der Regel eine langfristige Therapie, was aber nicht bedeutet, dass sie die ganze Zeit über unverändert bleibt. Lassen die Schmerzen nach, kann auch die Dosierung der Medikamente verringert oder es kann ganz auf sie verzichtet werden. Aus diesem Grunde ist eine regelmäßige Therapiekontrolle erforderlich. Dabei muss die Behandlung dem sich eventuell verändernden Schmerzcharakter angepasst werden. Bei der Kontrolle wird vom Arzt überprüft, ob sich die Schmerzintensität oder die Leistungsfähigkeit des Patienten verändert haben. Er wird auch fragen, ob der Patient mit der Therapie zufrieden ist. Außerdem sind für ihn Angaben über Verträglichkeit und mögliche Nebenwirkungen wichtig.


Operative Maßnahmen

Manchmal erwarten die Patienten von ihrem Arzt, er solle den schmerzenden Nerv einfach durchschneiden, um die Schmerzen auszuschalten. Doch dadurch können wie bei einer Amputation an der Trennstelle neue Schmerzen entstehen. Statt des Skalpells werden heute chemische Substanzen oder Hitze benutzt, um Nerven zu zerstören. Der Trigeminus-Nerv ist beispielsweise ein verzweigter Nervenstrang, der unter anderem das Gesicht versorgt. Ist der Nerv wie zum Beispiel bei der Trigeminusneuralgie geschädigt, kommt es zu kurzen, sehr heftigen Schmerzattacken. Ein Neurochirurg kann nun einen Teil der Nerven durch eine örtliche, kurzzeitige Erhitzung des Ganglions, der sensiblen Schaltstelle des Nerven, ausschalten. Dafür benutzt er eine Nadel, die durch Mikrowellen kontrolliert erhitzt wird. Das Trigeminusganglion lässt sich auch durch das Einspritzen von Glyzerin außer Funktion setzen.


Ein Schmerztagebuch ist sinnvoll

Ein Schmerztagebuch ist sinnvoll

Verlauf und Erfolg der Schmerzbehandlung kann sehr gut mit einem Schmerzprotokoll überwacht werden. Mehrmals am Tag notiert der Patient darin die aktuelle Schmerzstärke und macht Aussagen über das allgemeine Wohlbefinden sowie seinen Medikamentenbedarf. Mit diesen Informationen fällt es dem Arzt leichter, sich ein genaues Bild von den Schmerzen zu machen. Außerdem schult der Patient sein eigenes Wahrnehmungsvermögen und kann so herausfinden, welche Aktivitäten und Ablenkungen Einfluss auf die Schmerzen haben und ihm gut tun. Die Kontrolle über den Schmerz wird dadurch erheblich verbessert.