Forum-Schmerz - Schmerztherapie bei chronischen Osteoporose-Schmerzen
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WHO-Stufenschema, Osteoporose, Cox-2-Hemmer, Opioide, Fentanyl, Morphin, retardiert, Schmerzpflaster, Osteoporose, Knochenschwund
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14.12.2017 : 3:46

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Schmerztherapie bei chronischen Osteoporose-Schmerzen

Schmerzen werden bei Osteoporose-Patienten auf Grund der Veränderungen an der Wirbelsäule sehr oft chronisch. Diese dauerhaften Schmerzen sind für die Betroffenen besonders belastend, weil sie zu erheblichen Einschränkungen im Alltag führen. Ziel der Schmerztherapie ist es daher, durch die Auswahl geeigneter Mittel und eine angemessene Dosierung zu erreichen, dass der Patient keine oder kaum Schmerzen empfindet. Ein Patient mit weniger Schmerzen ist entspannter, hat weniger Ängste oder Depressionen und mehr Freude am Leben.


Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

Die medikamentöse Behandlung chronischer Schmerzen erfolgt nach den 1986 ursprünglich für die Therapie von Tumorschmerzen aufgestellten Regeln der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die inzwischen allgemein anerkannt sind und auch für die Behandlung chronischer Osteoporose-Schmerzen Anwendung finden. Die WHO unterscheidet dabei drei Stufen der medikamentösen Therapie: die Behandlung mit leichten, mittelstarken und starken Schmerzmitteln.

Das Stufenschema der WHO stellt für Arzt und Patient eine wichtige Orientierungshilfe dar, ist jedoch keine Richtlinie, von der man nicht abweichen darf. Letztlich muss sich die Schmerzbehandlung immer nach der Intensität der Schmerzen richten und das Ziel haben, den Patienten möglichst von seinen Beschwerden zu befreien. Deshalb kann es auch sinnvoll sein, die Therapie direkt mit Medikamenten der Stufe II oder III zu beginnen.

Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema
Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

Die Medikamente in Stufe I des WHO-Schemas wirken unter anderem schmerzstillend, fiebersenkend und zum Teil auch entzündungshemmend. Azetylsalizylsäure wirkt beispielsweise besonders bei Knochen- und Weichteilschmerzen. Bei Osteoporose werden häufig Diclofenac oder Ibuprofen eingesetzt. Eine dauerhafte Anwendung kann allerdings zu Schäden an der Magen- und Darmschleimhaut führen. Langfristig kann es auch zu Nierenschäden kommen. Neuerdings werden als Alternative verstärkt COX-2-Hemmer (z. B. Rofecoxib, Celecoxib) eingesetzt, die bei gleicher Wirkung weniger Nebenwirkungen verursachen.

Wenn mit den Präparaten dieser Stufe keine ausreichende Linderung der Schmerzen mehr zu erreichen ist, kommen in Stufe II schwache Opioide zum Einsatz. Diese Mittel werden so lange gegeben, wie dadurch eine schmerzlindernde Wirkung zu erzielen ist oder bis die Nebenwirkungen stärker sind als der Nutzen der Therapie. In Stufe III des WHO-Schemas werden dann stark wirksame opioidhaltige Schmerzmittel wie Fentanyl oder Morphin eingesetzt. Übrigens: Die Sorge, dass Opioide mit der Zeit ihre Wirkung verlieren, ist unbegründet. Opioide können auch über einen langen Zeitraum eingenommen werden, ohne dass sie wirkungslos werden oder, wie viele andere Schmerzmittel, Organschäden verursachen. Höhere Dosierungen werden in der Regel nur dann notwendig, wenn die schmerzauslösende Grundkrankheit fortschreitet, der Schmerz also zunimmt.

Bei der Behandlung schwerer chronischer Schmerzen mit Opioiden kann es zu Übelkeit, Erbrechen oder Müdigkeit kommen. Diese typischen Nebenwirkungen klingen jedoch meist nach etwa zwei Wochen ab oder lassen sich in den meisten Fällen entsprechend behandeln. Hartnäckiger sind oft Verstopfungen, die aber ebenfalls durch eine entsprechende Therapie zu behandeln sind. Unterstützend kann eine Ernährungsumstellung mit ballaststoffreicher Kost, der Zufuhr von reichlich Flüssigkeit und, wenn möglich, viel Bewegung eine Verstopfung bessern.

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Einnahme nach festem Zeitschema

Einnahme der Medikamente nach einem festen ZeitplanVoraussetzung für eine dauerhafte Schmerzfreiheit bei chronischen Schmerzzuständen ist die regelmäßige Einnahme der Medikamente nach einem festen Zeitplan. Der konsequente Einsatz "nach der Uhr" sichert gleichmäßig hohe Wirkstoffspiegel und verhindert das erneute Auftreten von Schmerzen, obwohl die Schmerzursache weiterhin besteht. Die Wirkdauer der Präparate sollte möglichst lang sein, damit man nicht durch die Einnahme der Medikamente in seiner für die Entspannung und Erholung so wichtigen Nachtruhe gestört wird. Außerdem wird man nicht ständig an die Erkrankung erinnert. Ein weiterer Vorteil ist es, dass der Patient seinen Tagesablauf gestalten kann, ohne die Einnahme des Medikamentes in kurzen Zeitabständen einplanen zu müssen. Für eine langfristige Schmerztherapie stehen mittlerweile Medikamente zur Verfügung, deren Wirkung bis zu 72 Stunden anhält.


Langwirksame Medikamente bevorzugen

Lange Zeit war in Stufe III des WHO-Schemas die Gabe von Opioiden nur durch vierstündliche Spritzen oder Tabletten möglich. Dies war mit einem sehr hohen Aufwand und häufigen Besuchen beim Arzt verbunden. Diese Abhängigkeit vom Therapeuten schränkte die Lebensqualität der Betroffenen stark ein. Einen Fortschritt in der Schmerztherapie brachten Retardpräparate. Das Schmerzmittel ist dabei an Substanzen gebunden, die sich nur langsam in Magen und Darm auflösen. Doch die Wirkdauer der Präparate war begrenzt. Manche mussten jeden Tag, manchmal auch mehrmals am Tag, eingenommen werden. Deshalb suchten Wissenschaftler nach Alternativen, die länger wirksam sind.

Opioidhaltiges Membranpflaster
Opioidhaltiges Membranpflaster

Schon lange nutzen Mediziner die Haut als Transportweg für therapeutische Zwecke. Man denke zum Beispiel an das Hormonpflaster für die Behandlung von Wechseljahrs­beschwerden bei Frauen oder das Nikotinpflaster bei Rauchern. Eine Vorreiterrolle bei der Behandlung chronischer Schmerzen spielte ein 1995 entwickeltes, opioidhaltiges Membranpflaster, das den Wirkstoff Fentanyl enthält. Diese Anwendungsform hat sich in der Schmerztherapie aufgrund der Akzeptanz durch die Patienten und die einfache Handhabung mittlerweile durchgesetzt. Bei der als transdermale Therapie bezeichneten Behandlungsform wird der Wirkstoff gleichmäßig über die Haut ins Blut abgegeben. Von dort gelangt er an den Wirkort in Rückenmark und Gehirn. Auf diese Weise wird der Magen-Darm-Trakt geschont. Die für Opioide typische Verstopfung ist dadurch weniger stark ausgeprägt. Der Wirkstoffspiegel im Blut bleibt für 72 Stunden konstant. Schmerzpflaster müssen deshalb nur alle drei Tage gewechselt werden. Das ständige Mitführen von Tabletten entfällt und der Patient kann durch die gleichbleibende Schmerzlinderung seine Krankheit auch mal vergessen. Das bedeutet einen erheblichen Zugewinn an Lebensqualität für die Betroffenen.

In der Zwischenzeit konnte die Pflastertechnologie weiter verbessert werden. Das Fentanyl-Pflaster wird jetzt in der zweiten Generation als Matrixpflaster eingesetzt. Das Neue daran ist, dass der Wirkstoff in die Klebeschicht eingebettet ist. Das Schmerzpflaster wurde dadurch deutlich kleiner, dünner und insgesamt unauffälliger. Es ist außerdem noch hautfreundlicher, weil keine Stoffe mehr benötigt werden, die den Transport durch die Haut beschleunigen. Darüber hinaus wurden die Klebeigenschaften verbessert. Das Matrixpflaster verhält sich fast wie eine “zweite Haut”. Patienten mit Schmerzpflaster können ihr Leben fast wie gewohnt fortsetzen. Selbst schwimmen, duschen und baden sind möglich. Vorsicht ist aber bei verstärkter Hintzeeinwirkung geboten. Patienten sollten mit dem Pflaster nicht in die Sauna gehen und keine Heizkissen an der Stelle anlegen. Verstärkte Wärmeeinwirkung führt zu einem schnelleren Wirkstofffluss durch die Haut. In Studien mit dem Fentanyl-Pflaster konnte auch gezeigt werden, dass die Betroffenen bei stabiler Dosierung auch Auto fahren können. Hierbei ist allerdings unbedingt eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt notwendig, weil auch andere Aspekte wie Begleitmedikamente und Allgemeinbefinden zu berücksichtigen sind.

Neben dem Fentanyl-Matrixpflaster ist in Deutschland noch ein zweites Pflaster mit dem Wirkstoff Buprenorphin erhältlich. Auch dieses Pflaster wirkt drei Tage lang. Es ist größer und nicht transparent, in der Anwendung jedoch mit dem Fentanyl-Pflaster vergleichbar. Bei diesem Wirkstoff wird in der Literatur immer wieder ein Ceiling-Effekt diskutiert. Das bedeutet, dass eine therapeutische Obergrenze besteht, oberhalb derer mehr Wirkstoff nicht eine größere Wirkung, sondern nur mehr Nebenwirkungen erzielt.

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist in der Regel eine langfristige Therapie, was aber nicht bedeutet, dass sie die ganze Zeit über unverändert bleibt. Lassen die Schmerzen nach, kann auch die Dosierung der Medikamente verringert oder es kann ganz auf sie verzichtet werden. Aus diesem Grunde ist eine regelmäßige Therapiekontrolle erforderlich. Dabei muss die Behandlung dem sich eventuell verändernden Schmerzcharakter angepasst werden. Bei der Kontrolle wird vom Arzt überprüft, ob sich die Schmerzintensität oder die Leistungsfähigkeit des Patienten verändert haben. Er wird auch fragen, ob der Patient mit der Therapie zufrieden ist. Außerdem sind für ihn Angaben über Verträglichkeit und mögliche Nebenwirkungen wichtig.

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