Forum-Schmerz - Rückenschmerzen - Medikamentöse Schmerztherapie
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akute Rückenschmerzen, chronische Rückenschmerzen, WHO-Stufenschema, Opioide, NSAR, Schmerzpflaster, Fentanyl, Muskelrelaxans, Antidepressiva, Methocarbamol
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17.10.2017 : 17:06

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Medikamentöse Schmerztherapie

Teufelskreis SchmerzViele Patienten mit Rückenschmerzen verfahren nach dem Motto “Ein Indianer kennt keinen Schmerz” und beißen unnötigerweise auf die Zähne. Dieses falsche Heldentum führt allerdings dazu, dass die Betroffenen sich zu wenig oder gar nicht bewegen. Das setzt einen Teufelskreis mit den Stationen Schonhaltung, Verspannungen, vermehrten Schmerzen in Gang. Der Schmerz verstärkt sich dabei immer mehr bis er kaum noch auszuhalten ist oder chronisch wird.

Stattdessen sind regelmäßige Bewegungsübungen notwendig, um die Muskulatur zu kräftigen und die Beweglichkeit zu erhalten. Die dazu erforderliche Krankengymnastik kann auf Grund der teilweise starken Schmerzen aber meist nur mit einer ausreichenden Schmerzbehandlung durchgeführt werden.


Behandlung akuter Rückenschmerzen

Bei akuten Rückenschmerzen ohne Beteiligung der Nervenwurzeln wird der Arzt zunächst ein einfaches Schmerzmittel verordnen. Wegen der geringeren Nebenwirkungsrate ist der Wirkstoff Paracetamol erste Wahl. Er hat jedoch nur eine geringe schmerzlindernde Wirkung. Es kann deshalb sein, dass Paracetamol nicht ausreichend hilft. In diesem Fall sollten nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verwendet werden. In diese Gruppe gehören die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure, Diclofenac und Ibuprofen. Sie sollten maximal sechs Wochen genommen werden. Für den dauerhaften Einsatz sind NSAR wegen ihrer Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt und die Nieren nicht geeignet. Besonders gefährdet sind Personen über 65 Jahre. Die Nebenwirkungsrate ist jedoch nicht für jedes Mittel gleich hoch. Besteht ein erhöhtes Risiko für Magenkomplikationen kann durch vorbeugende Gabe des Wirkstoffes Omeprazol die Gefahr gesenkt werden. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die für Sie verträglichste Lösung. Eine Alternative stellen die spezifischen COX-2-Hemmer dar. Sie verursachen zwar keine Magengeschwüre oder -blutungen, erhöhen aber das Herzinfarktrisiko bei Patienten mit bestehenden Herz-Kreislauferkrankungen. Beim Einsatz von NSAR ist deshalb eine individuelle Abwägung notwendig. Reicht die Wirkung dieser Substanzen nicht aus, werden sie nicht vertragen oder liegen schwerste akute Schmerzen vor, kann zusätzlich oder alternativ zur Einnahme von NSAR die Gabe schwach oder stark wirksamer Opioide erforderlich sein. Wie Opioide wirken und was bei ihrer Anwendung zu beachten ist, wird weiter hinten ausführlich beschrieben.

In einzelnen Fällen, wenn eine Nervenwurzel eingeklemmt ist oder sehr starke Nervenschmerzen mit einfachen Schmerzmitteln nicht zu beherrschen sind, werden örtlich betäubende Mittel und/oder Kortisonspritzen eingesetzt. Das entzündungshemmende Kortison wird dabei direkt in den schmerzenden Bereich gespritzt. Die Beschwerden klingen danach meist rasch ab. Wegen der Nebenwirkungen des Kortisons soll diese Behandlung nur kurzfristig erfolgen.

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Behandlung chronischer Rückenschmerzen

Jeder akute Schmerz kann chronisch werden. Die Beschwerden halten über Monate und Jahre an, oft ohne Aussicht auf Heilung. Gerade Schmerzen auf Grund von Abnutzungserscheinungen oder von chronisch verlaufenden Erkrankungen wie Osteoporose und Rheuma werden für die Betroffenen zur Qual. Da die Ursachen meist nicht zu beseitigen sind, muss sich die Therapie auf die Behandlung der Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild konzentrieren.

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Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

Die medikamentöse Behandlung chronischer Schmerzen erfolgt nach den 1986 ursprünglich für die Therapie von Tumorschmerzen aufgestellten Regeln der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Die Empfehlungen sind inzwischen allgemein anerkannt und finden auch für die Behandlung von chronischen Rückenschmerzen Anwendung. Die WHO unterscheidet drei Stufen: die Behandlung mit leichten, mittelstarken und starken Schmerzmitteln.

Das Stufenschema der WHO stellt für Arzt und Patient eine wichtige Orientierungshilfe dar, ist jedoch keine Richtlinie, von der man nicht abweichen darf. Letztlich muss sich die Schmerzbehandlung immer nach der Intensität der Schmerzen richten und das Ziel haben, den Patienten möglichst von seinen Beschwerden zu befreien. Dabei kann es unter Umständen auch sinnvoll sein, die Therapie direkt mit Medikamenten der Stufe II oder III zu beginnen.

Schmerztherapie nach dem WHO-StufenschemaDie Medikamente in Stufe I des WHO-Schemas wirken unter anderem schmerzstillend, fiebersenkend und zum Teil auch entzündungshemmend. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Diclofenac und Ibuprofen. Wenn mit den Präparaten dieser Stufe keine ausreichende Linderung der Schmerzen mehr zu erreichen ist, können sie in Stufe II mit morphinähnlichen Mitteln, so genannten schwachen Opioiden, kombiniert werden. Zum Beispiel mit den Wirkstoffen Tramadol oder Tilidin/Naloxon. Die Kombination von schwachen Opioiden mit Medikamenten der Stufe I verbessert die Schmerzlinderung, da die Substanzen der beiden Stufen verschiedene Wirkmechanismen haben. Schwache Opioide der Stufe II werden so lange gegeben, wie die von ihnen erzielte Schmerzreduktion ausreicht, bis die zulässige Höchstdosis erreicht ist oder die Nebenwirkungen stärker sind als der Nutzen der Therapie. Danach werden sie in Stufe III durch stark wirksame opioidhaltige Schmerzmittel wie Morphin oder Fentanyl ersetzt. Übrigens: Die Sorge, das Opioide mit der Zeit ihre Wirkung verlieren, ist unbegründet. Opioide können auch über einen langen Zeitraum eingenommen werden, ohne dass sie wirkungslos werden oder, wie andere Schmerzmittel, Organschäden verursachen. Höhere Dosierungen werden in der Regel nur dann notwendig, wenn der Schmerz zunimmt.

Bei der Behandlung schwerer chronischer Schmerzen mit Opioiden kann es zu Übelkeit, Erbrechen oder Müdigkeit kommen. Diese typischen Nebenwirkungen klingen jedoch meist nach etwa zwei Wochen ab oder lassen sich in den meisten Fällen entsprechend behandeln. Hartnäckiger sind oft Verstopfungen, die aber mit Abführmitteln, zum Beispiel mit den Wirkstoffen Bisacodyl oder Lactulose, gut zu behandeln sind. Unterstützend kann eine Ernährungsumstellung mit ballaststoffreicher Kost, der Zufuhr von reichlich Flüssigkeit und, wenn möglich, viel Bewegung eine Verstopfung bessern.

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Einnahme nach festem Zeitschema

Schmerztherapie: Medikamente nach einem festen ZeitplanVoraussetzung für eine dauerhafte Schmerzfreiheit bei chronischen Schmerzzuständen ist die regelmäßige Einnahme der Medikamente nach einem festen Zeitplan. Der konsequente Einsatz "nach der Uhr" sichert gleichmäßig hohe Wirkstoffspiegel und verhindert das erneute Auftreten von Schmerzen, obwohl die Schmerzursache weiterhin besteht. Die Wirkdauer der Präparate sollte möglichst lang sein, damit man nicht durch die Einnahme der Medikamente in seiner für die Entspannung und Erholung so wichtigen Nachtruhe gestört wird. Außerdem wird man nicht ständig an die Erkrankung erinnert. Ein weiterer Vorteil ist, dass der Patient seinen Tagesablauf gestalten kann, ohne die Einnahme des Medikamentes in kurzen Zeitabständen einplanen zu müssen. Für eine langfristige Schmerztherapie stehen mittlerweile Medikamente zur Verfügung, deren Wirkung mehrere Tage anhält.

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Langwirksame Medikamente bevorzugen

Lange Zeit war in Stufe III des WHO-Schemas die Gabe von Opioiden nur durch vierstündliche Spritzen oder Tabletten möglich. Dies war mit einem sehr hohen Aufwand und häufigen Besuchen beim Arzt verbunden. Diese Abhängigkeit vom Therapeuten schränkte die Lebensqualität der Betroffenen stark ein. Einen Fortschritt in der Schmerztherapie brachten Retardpräparate. Das Schmerzmittel ist dabei an Substanzen gebunden, die sich nur langsam in Magen und Darm auflösen. Doch die Wirkdauer der meisten Präparate ist begrenzt. Viele müssen zweimal, einige auch mehrmals am Tag, eingenommen werden. Deshalb suchten Wissenschaftler nach Alternativen, die länger wirksam sind.

Eine Vorreiterrolle spielte dabei ein 1995 entwickeltes, opioidhaltiges Membranpflaster, das den Wirkstoff Fentanyl enthält. Bei der als transdermale Therapie bezeichneten Behandlungsform wird der Wirkstoff gleichmäßig über die Haut ins Blut abgegeben. Von dort gelangt er an den Wirkort in Rückenmark und Gehirn. Auf diese Weise wird der Magen-Darm-Trakt geschont. Die für Opioide typische Verstopfung ist dadurch weniger stark ausgeprägt. Der Wirkstoffspiegel im Blut bleibt für 72 Stunden konstant. Schmerzpflaster müssen deshalb nur alle drei Tage gewechselt werden. Das ständige Mitführen von Tabletten entfällt und der Patient kann durch die gleichbleibende Schmerzlinderung seine Krankheit auch mal vergessen. Das bedeutet einen erheblichen Zugewinn an Lebensqualität für die Betroffenen. Diese Anwendungsform hat sich in der Schmerztherapie aufgrund der Akzeptanz durch die Patienten und die einfache Handhabung durchgesetzt.

In der Zwischenzeit konnte die Pflastertechnologie weiter verbessert werden. Das Fentanyl-Pflaster wird jetzt in der zweiten Generation als Matrixpflaster eingesetzt. Das Neue daran ist, dass der Wirkstoff in die Klebeschicht eingebettet ist. Das Schmerzpflaster wurde dadurch deutlich kleiner, dünner und insgesamt unauffälliger. Es ist außerdem noch hautfreundlicher, weil keine Stoffe mehr benötigt werden, die den Transport durch die Haut beschleunigen. Darüber hinaus wurden die Klebeigenschaften verbessert. Das Matrixpflaster verhält sich fast wie eine “zweite Haut”. Patienten mit Schmerzpflaster können ihr Leben fast wie gewohnt fortsetzen. Selbst schwimmen, duschen und baden sind möglich. Vorsicht ist aber bei verstärkter Hintzeeinwirkung geboten. Patienten sollten mit dem Pflaster nicht in die Sauna gehen und keine Heizkissen an der Stelle anlegen. Verstärkte Wärmeeinwirkung führt zu einem schnelleren Wirkstofffluss durch die Haut. In Studien mit dem Fentanyl-Pflaster konnte auch gezeigt werden, dass die Betroffenen bei stabiler Dosierung auch Auto fahren können. Hierbei ist allerdings unbedingt eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt notwendig, weil auch andere Aspekte wie Begleitmedikamente und Allgemeinbefinden zu berücksichtigen sind.

Neben dem Fentanyl-Matrixpflaster ist in Deutschland noch ein zweites Pflaster mit dem Wirkstoff Buprenorphin erhältlich. Auch dieses Pflaster wirkt mehrere Tage lang. Es ist größer und nicht transparent, in der Anwendung jedoch mit dem Fentanyl-Pflaster vergleichbar. Bei diesem Wirkstoff wird in der Literatur immer wieder ein Ceiling-Effekt diskutiert. Das bedeutet, dass eine therapeutische Obergrenze besteht, oberhalb derer mehr Wirkstoff nicht eine größere Wirkung, sondern nur mehr Nebenwirkungen erzielt.

Ein weiteres, neues System, das nun die Vorteile der transdermalen Therapie mit denen der Tabletteneinnahme verbindet, wurde Mitte 2006 eingeführt. Vorteile der Pflastertechnologie sind die lange Wirkdauer und der gleichmäßige Wirkstoffspiegel. Vorteile der oralen Darreichung sind die einfache Einnahme und die schnelle Dosisfindung. Die OROS (orales-osmotisches System)-Technologie nutzt dabei das Prinzip der natürlichen Flüssigkeitsverteilung (Osmose). In der Tablette befindet sich ein Quellkörper und der bewährte Wirkstoff Hydromorphon. Nach Einnahme der Tablette dringt Wasser aus dem Magen-Darm-Trakt ins Innere der Tablette. Der Quellkörper dehnt sich dadurch aus und befördert langsam und kontinuierlich das Hydromorphon durch eine lasergebohrte Öffnung in der Tablettenhülle nach außen. Dieser Freisetzungsprozess ist auf 24 Stunden eingestellt und damit den meisten bisherigen opioidhaltigen Tabletten mit 8 bis 12 Stunden Wirkung überlegen. Patienten sind dadurch nicht mehr so sehr mit der Kontrolle ihrer Schmerzen beschäftigt, sondern können sich wieder auf ihre täglichen Aktivitäten konzentrieren. Die einmal tägliche Einnahme sollte möglichst immer zur gleichen Zeit, zum Beispiel beim Frühstück, erfolgen. Dass die Tablette kleiner als ein Kirschkern ist, macht die Anwendung auch bei Schluckbeschwerden möglich.

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist in der Regel eine langfristige Therapie, was aber nicht bedeutet, dass sie die ganze Zeit über unverändert bleibt. Lassen die Schmerzen nach, kann auch die Dosierung der Medikamente verringert oder es kann ganz auf sie verzichtet werden. Aus diesem Grunde ist eine regelmäßige Therapiekontrolle erforderlich. Dabei muss die Behandlung dem sich eventuell verändernden Schmerzcharakter angepasst werden. Bei der Kontrolle wird vom Arzt überprüft, ob sich die Schmerzintensität oder die Leistungsfähigkeit des Patienten verändert haben. Er wird auch fragen, ob der Patient mit der Therapie zufrieden ist. Außerdem sind für ihn Angaben über Verträglichkeit und mögliche Nebenwirkungen wichtig.

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Teufelskreis "Muskelverspannung und Schmerz" unterbrechen

Muskelverspannungen auf Grund von Fehlhaltungen sind für viele Rückenschmerzen verantwortlich. Um diese Verkrampfungen zu lösen, werden Muskelrelaxanzien eingesetzt.Besonders Mittel aus der Gruppe der Benzodiazepine wirken beruhigend und hemmen die Muskelreflexe. Eine mögliche Nebenwirkung ist Müdigkeit, die Fahrtüchtigkeit kann beeinträchtigt sein. Deshalb ist es wichtig, zuverlässig wirkende, aber besser verträgliche Alternativen zu wählen. Der Wirkstoff Methocarbamol hemmt selektiv die Weiterleitung der Nervenimpulse im Rückenmark und macht aus diesem Grund auch nicht müde. Leistungsvermögen und Allgemeinbefinden werden ebenfalls nicht beeinflusst, so dass sogar das Führen von Maschinen und Auto fahren möglich sind. In Studien wurde eine deutliche Schmerzlinderung schon am zweiten Behandlungstag beobachtet. Im Gegensatz zu Benzodiazepinen besitzt Methocarbamol auch kein Suchtpotential.

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Unterstützende Medikamente

Je nach Schmerzursache kann die Anwendung einer begleitenden Medikation, z. B. mit Antidepressiva, die Behandlung mit Schmerzmedikamenten sinnvoll ergänzen. Antidepressiva können in bestimmten Fällen die Wirkung von Schmerzmitteln verstärken und gleichzeitig die Stimmungslage aufhellen. Denn chronische Schmerzen bedeuten für den Betroffenen Dauerstress. Hinzu kommt, dass Schmerzpatienten ihren Angehörigen, Freunden oder Arbeitskollegen kaum vermitteln können, wie sehr die Schmerzen sie belasten. Häufig treffen Patienten deshalb auf Unverständnis. Die Folge ist, dass sie sich zurückziehen und viele soziale Kontakt abbrechen. Kontakte, die nötig sind, um den Schmerz zu besiegen. Die psychologische Beratung durch geschulte Therapeuten, wie sie in vielen Schmerzambulanzen angeboten wird, kann bei der Bewältigung der seelischen Probleme eine wertvolle Hilfe sein.

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Operation – Das letzte Mittel

Auf operative Eingriffe an der Wirbelsäule wird heute zunehmend verzichtet. Der Grund dafür ist, dass nach Operationen chronische Schmerzen die Folge sein können. Diese sind häufig auch durch Folgeeingriffe nur unzureichend zu behandeln. Nur wenn es bereits zu Beginn der Erkrankung zu Funktionsausfällen wichtiger Muskeln oder Blasen- bzw. Mastdarmstörungen gekommen ist, muss möglichst schnell operiert werden. In allen anderen Fällen wird zunächst versucht mit konservativen Behandlungen wie Krankengymnastik und einer angemessenen Schmerztherapie zum Erfolg zu kommen.

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